Wat leert ons het kompas van cliënten over het proces van psychotherapie?

Nele Stinckens, Kimmi Geys, Eline Vos, Mieke Vrancken, Dave Smits & Laurence Claes


Onderzoek heeft overtuigend aangetoond dat psychotherapie effectief en klinisch relevant is (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2001). Het blijkt, gemiddeld genomen, ook effectiever dan vele medische behandelingen, operatieve ingrepen en psychofarmaca (Caspi, 2004; Claes et al., 2010). Een kleine minderheid verslechtert echter of haakt vroegtijdig af (Lilienfeld, 2007). Wat tot nog toe minder opgehelderd werd, is het proces achter deze positieve of negatieve veranderingen. Cliënten kunnen ons helpen te begrijpen hoe en waarom psychotherapie al dan niet werkt. Hun systematische feedback kan ons inzicht bieden in de verschillende lagen van het veranderingsproces, maar ook in wat dit proces stimuleert of bemoeilijkt.


Enkele jaren geleden zetten we een studie op waarbij de bevindingen van twee kwalitatieve instrumenten grondig werden geanalyseerd: de Sessiebeoordelingslijst en de Change Q. Deze instrumenten plaatsen het cliëntperspectief ten volle op de voorgrond geplaatst: de cliënten verwoorden wat zij precies als helpend en storend ervaren in therapie en welke de voor hen cruciale veranderingen en veranderingsmechanismen zijn. Deze instrumenten werden systematisch en herhaaldelijk afgenomen van een gevarieerde steekproef van cliënten (resp. 146 en 36 cliënten die ambulante therapie volgden).


In de eerste plaats werd vastgesteld dat cliënten goed in staat zijn om op microniveau (sessie per sessie) cruciale therapiegebeurtenissen te identificeren. Zij identificeerden in hoofdzaak helpende gebeurtenissen; storende of ontbrekende elementen werden eerder zelden gerapporteerd en werden bovendien in één beweging genuanceerd. Dit kan betekenen dat cliënten over het algemeen erg tevreden waren over therapie. Maar mogelijk heeft het monitoring-gegeven (cliëntfeedback die meteen wordt teruggekoppeld naar de hulpverlener) ertoe geleid dat cliënten meer sociaal wenselijk antwoordden. Hulpverleners kunnen deze eventuele tendens tot sociale wenselijkheidsantwoorden ombuigen door cliënten te stimuleren om van bij de start hun twijfels, vragen, frustraties en irritaties te expliciteren. Onze ervaring leert dat hulpverleners niet vanzelfsprekend over deze metacommunicatieve vaardigheden beschikken of ze niet durven benutten, uit angst voor ontregeling of conflict. Ze moeten gecoacht worden in het zich eigen maken van therapeutische vaardigheden die de kans op open en eerlijke communicatie vergroten.


Wat betreft de aard van de helpende gebeurtenissen, bleek het verwerven van inzicht het sterkst vertegenwoordigd te zijn. Deze bevinding is enigszins verrassend, omdat het merendeel van de hulpverleners die aan onze studie participeerde cliëntgericht georiënteerd was. In de cliëntgerichte benadering ligt de klemtoon minder op het verwerven van inzicht, maar meer op het bevorderen van de zelfexploratie en het stimuleren van het belevingsproces in de context van een veilig en aanvaardend therapeutisch klimaat. Toch bleek de specifieke therapeutische scholing geen significante invloed te hebben op de aard van de gerapporteerde processen. Dit ligt in de lijn van eerder onderzoek dat uitwijst dat de persoonskenmerken van de therapeut invloedrijker zijn dan het kader van waaruit men handelt. Voorts konden we uit de detailanalyses van de cliëntantwoorden afleiden dat het verwerven van inzicht heel ruim geïnterpreteerd dient te worden: het gaat niet enkel om het verwerven van louter cognitieve informatie (kennisvergaring), maar ook om het emotioneel vatten, het relationeel begrijpen en het herorganiseren van het zelf- en wereldbeeld. Dit ruimere proces van ‘Verstehen’ is een centraal gegeven in de meeste therapierichtingen.


Dit kwam nog sterker naar voren bij de rapportering van de ervaren veranderingen (Change Q). Opvallend was dat symptoomreductie (de effectmeting bij uitstek in het traditioneel psychotherapie-onderzoek) door cliënten niet beschouwd werd als het meest centrale veranderingspad. Inzicht verwerven in het eigen (dis)funtioneren, een betere copingstijl ontwikkelen om de ervaren problemen te hanteren, en een gezondere innerlijke relatie realiseren die leidt tot meer zelfaanvaarding en zelfzorg, bleken de meest cruciale veranderingsdomeinen te zijn.


In het huidige zorglandschap wordt sterk ingezet op kwaliteitsbevordering. Dat men hierbij louter kijkt naar de mate van symptoomreductie als kwaliteitsgarantie, is een erg beperkte benadering, zo toonde onze studie aan. ‘The client knows best’, zo opperde Rogers meer dan 50 jaar geleden al. Als we het cliëntperspectief werkelijk serieus willen nemen, doen we er goed aan het heersende onderzoeksparadigma (met een eenzijdige focus op kwantitatieve effectmetingen) aan te vullen met meer kwalitatieve, idiosyncratische methodieken.


Caspi, O. & Bell, I. R. (2004). One Size Does Not Fit All: Aptitude x Treatment Interaction (ATI) as a Conceptual Framework for Complementary and Alternative Medicine Outcome Research. Part II—Research Designs and Their Applications. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10(4), 580-586


Claes, S, Casteels, M, Danckaerts, M, De Lepeleire, J, Demyttenaere, K, & Laekeman, G (2010). Visiestekst werkgroep metaforum KULeuven: Het toenemend gebruik van psychofarmaca. Rapport Metaforum KU Leuven.


Lambert, M. J. & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (pp. 139-193). New York, NY: John Wiley & Sons.

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatment that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53-70.


Stinckens, N., Geys, K., Vos, E., Vrancken, M., Smits, D. & Claes, L. (2015). Wat cliënten ons vertellen over psychotherapie: Een kwalitatief onderzoek naar veranderingen en veranderingsmechanismen. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 53(1), 23-44.


Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associate Publishers.